Rapport 13/2025 Legemiddelhåndtering
Kommunerevisjonen har gjennomført en forvaltningsrevisjon av legemiddelhåndtering i Bydel Bjerke, samt undersøkt byråden for helses og byråden for sosiale tjenesters oppfølging av bystyrets vedtak fra 2020 om årlige uvarslede tilsyn ved tjenestesteder som håndterer legemidler.
- De to byrådene har ikke i tilstrekkelig grad sørget for årlige uvarslede legemiddeltilsyn i tråd med bystyrets vedtak. Byrådene hadde stilt krav til gjennomføring av tilsyn, men en rekke tjenestesteder hadde fortsatt ikke gjennomført uvarslede tilsyn i 2024.
- Bydel Bjerke hadde i all hovedsak sørget for god internkontroll med håndteringen av legemidler på de undersøkte områdene.
- Det var enkelte forbedringspunkter eller forhold som ikke var i tråd med krav og føringer. Blant annet manglet bydelen skriftlige rutiner for evaluering av internkontrollen på legemiddelområdet. Videre ble legemidler oppbevart utilgjengelig for uvedkommende, men mange ansatte hadde tilgang til medisinrommet. Dette kan øke risikoen for uønskede hendelser.
Problemstillinger:
- Har byrådet fulgt opp bystyrets føringer om uvarslede tilsyn?
- Har Bydel Bjerke sørget for god håndteringen av legemidler?
Bakgrunn:
Legemiddelhåndtering er et kjent risikoområde innen helse- og omsorgstjenester. Svikt i legemiddelhåndteringen kan medføre uautoriserte uttak, alvorlig feilbehandling og i sin ytterste konsekvens dødsfall. Ifølge Helsetilsynet avdekkes det ofte svikt og mangler ved virksomhetenes internkontroll på området, som fravær av rutiner, utilstrekkelig opplæring, manglende risikovurderinger og mangelfull avvikshåndtering. Derfor er det viktig at kommunen har god internkontroll for å sikre at slike uønskede hendelser ikke oppstår.
En rekke undersøkelser, kvalitetsrevisjoner og tilsyn på legemiddelområdet i Oslo kommunes virksomheter har vist mangler på området. Blant annet viste Kommunerevisjonens rapport 13/2019 om legemiddelhåndteringen i tre etater og til sammen fire tjenestesteder at håndteringen av legemidler på flere områder ikke var i tråd med regelverket. Det gjaldt i hovedsak forhold som ansvar, risikovurderinger, rutiner, opplæring, avvikshåndtering, journalføring samt oppbevaring av legemidler. Kommunerevisjonen har i de senere årene fått flere innberetninger om svinn av legemidler ved kommunale tjenestesteder
Lenke til rapporten fra forvaltningsrevisjonen:
Rapport 13/2025 Legemiddelhåndtering (PDF) (PDF, 3.03MiB)