Rapport 13/2019 Legemiddelhåndtering

Kommunerevisjonen har undersøkt om legemiddelhåndteringen har vært i tråd med regelverket ved fire utvalgte tjenestesteder i Helseetaten, Sykehjemsetaten og Velferdsetaten. Undersøkelsen viser at ingen av de fire tjenestestedene sikret en håndtering av legemidler fullt ut i tråd med regelverket i undersøkelsesperioden. Det var imidlertid ulikt omfang av mangler og svikt i legemiddelhåndteringen. Omfanget av mangler og svakheter tilsier at legemiddelhåndteringen i Velferdsetaten ved Adamstuen omsorgssenter var svært mangelfull. Det var manglende kontroll med A- og B-preparater og håndtering av svinn i Sykehjemsetaten ved Solvang helsehus. Det var videre mangler og svakheter knyttet til legemiddelhåndteringen i Velferdsetaten ved Ullevålsveien 34, og det var enkelte avvik og forbedringsmuligheter i Helseetaten ved Kommunal akutt døgnenhet.

Bakgrunn

Legemiddelhåndtering er et erkjent risikoområde i helse- og omsorgstjenesten. Svikt kan medføre alvorlig feilbehandling og dødsfall. En rekke tidligere undersøkelser av legemiddelhåndteringen i Oslo kommunes virksomheter har vist mangler på området. Blant annet derfor er gode internkontrollsystemer, kontinuerlig overvåking og en kultur for avviksrapportering og -håndtering viktig.

Formål

Formålet med undersøkelsen har vært å bidra til forbedring av kommunens håndtering av legemidler.

Problemstilling

Hovedproblemstillingen har vært om håndteringen av legemidler var i tråd med regelverket, deriblant

  • om det var utpekt en faglig rådgiver dersom virksomhetsleder ikke var lege eller provisorfarmasøyt (mastergrad i farmasi)
  • om det var utarbeidet og implementert prosedyrer for legemiddelhåndtering som bygde på en gjennomført risiko- og sårbarhetsvurdering (ROS-analyse)
  • om det var utarbeidet og implementert rutiner for avvikshåndtering
  • om det ble sikret at ansatte som håndterte legemidler, hadde nødvendig kompetanse
  • om legemidler ble oppbevart utilgjengelig for uvedkommende
  • om virksomheten som forutsatt hadde et system for håndtering av A- og B‑preparater, og hvordan dette ble etterlevd i praksis

Anbefalinger

Kommunerevisjonen anbefaler at Helseetaten ved Kommunal akutt døgnenhet, Sykehjemsetaten ved Solvang helsehus og Velferdsetaten ved Adamstuen omsorgssenter og Ullevålsveien 34 iverksetter tiltak i henhold til det som er avdekket i undersøkelsen, for å sikre legemiddelhåndtering i samsvar med regelverket.

Kommunerevisjonen anbefaler Byrådsavdeling for eldre, helse og arbeid å vurdere behov for tiltak i lys av rapportens konklusjon.

Last ned rapport

13-2019 Legemiddelhåndtering.pdf 3,8MB